Здравоохранение и медицинское страхование

Шведское социальное государство в 90-е гг. представляло собой далеко не идиллическую картину, поэтому этот период можно охарактеризовать как время сокращения социального государства и пересмотра его основных принципов. В конце 90-х годов ситуация значительно улучшилась, что дало повод некоторым исследователям сделать вывод о том, что можно говорить не о сокращении социального государства, а, скорее, о его модернизации и приспособлении к новым экономическим условиям [1]. Важным компонентом шведского социального государства является система здравоохранения и медицинского страхования. Изменения в социальной политике страны не обошли ее стороной, что выразилось в попытках реформирования. В общей сложности в 90-е годы в Швеции было проведено 5 реформ здравоохранения, основная цель которых — повышение его эффективности и качества медицинских услуг. В настоящее время шведская система здравоохранения представляет собой успешный пример бюджетной модели, построенной на принципе децентрализации. Амбулаторная медицинская помощь Организацией амбулаторной медицинской помощи в Швеции занимаются окружные советы (ландстинги) и муниципалитеты, представляющие собой контролируемые центральным правительством регионы с числом жителей от 60,000 до 1,7 млн человек. Каждый регион в соответствии со своим размером и числом проживающих в нем жителей располагает одним или несколькими центрами здравоохранения, в которых работают как врачи общего профиля, так и врачи-специалисты. В системе первичной медицинской помощи функционируют программы всеобщего медицинского обследования, профилактических обследований, а также консультационные отделения по уходу за детьми. В общих чертах шведская система первичной медицинской помощи, представленная центрами здравоохранения, схожа с российской системой поликлинической помощи, построенной на принципе совместной работы врачей разных профилей. Наряду с учреждениями первичной медицинской помощи в каждом регионе существует сеть домов престарелых, финансовое обеспечение которых, в соответствии с коммунальной реформой 1992 г., возложено на местные органы власти — муниципалитеты. В 1993 г. в Швеции была введена система врачей общей практики (семейных врачей). Благодаря этому пациенты получили отсутствовавшее до этого право свободного выбора врача — либо частного врача общей практики, либо штатного в центре здравоохранения. До этого момента пациент, как правило, направлялся к дежурному врачу центра здравоохранения. Оплату услуг врача общей практики предусматривалось производить из двух источников. Во-первых, из средств местных бюджетов, средства которых должны были покрывать от 68 до 86% расходов врача. Сумма средств, перечисляемых на счет врача, была установлена в твердом размере, однако ее величина все же находилась в зависимости от возраста пациента. Во-вторых, из личных средств пациента, который должен был доплачивать до полной стоимости лечения при каждом посещении врача. Введение системы врачей общей практики в Швеции преследовало цель повышения эффективности обслуживания пациентов и снижения издержек на оказываемую медицинскую помощь. Это достигалось за счет свободного выбора пациентом не только врача общей практики, но и врача-специалиста. Кроме того, это означало также улучшение качества обслуживания (большая ориентация на пациента) и снижение издержек, связанное с повышением конкуренции среди врачей за пациента. Организация амбулаторной стоматологической помощи в Швеции находится в компетенции местных органов власти. Наряду с государственными в стране существует большой сектор (около 50%) частных врачей-стоматологов. При оказании зубоврачебной помощи в стране действует довольно высокий уровень участия пациентов в оплате издержек. Как и в ряде других стран ЕС, в Швеции существует определенный предел оплаты стоматологической помощи. Однако в случае повышенных медицинских издержек предусмотрено снижение доли участия пациента в их оплате. Как правило, максимальный предел оплаты пациентом стоматологической помощи составляет 60%, тогда как минимальный (в случае повышенной стоимости медицинской помощи) — 25%. Разница между долей издержек, оплаченных пациентом, и полной стоимостью лечения покрывается за счет средств медицинского страхования. В рамках профилактической помощи размер доплаты за стоматологические услуги не превышает 25%. Стоматологическая помощь детям до 18 лет предоставляется бесплатно. Важным моментом организации амбулаторной стоматологической помощи в Швеции является наличие жесткой тарифной системы, в рамках которой работают шведские стоматологи. Стационарная медицинская помощь Организация стационарного медицинского обслуживания населения в Швеции находится в компетенции окружных советов, а также независимых муниципалитетов Гетеборг, Мальмо и Готланд. Для координации управления и организации здравоохранения окружные советы и муниципалитеты объединены в рамках земельного союза, представляющего собой орган, который наряду с центральным правительством отвечает за осуществление финансовых и организационных задач здравоохранения в стране. Сектор стационарной медицинской помощи организационно представлен двумя уровнями: провинциальным (26 провинций) и региональным (6 регионов). На провинциальном уровне финансирование стационарных учреждений здравоохранения и организация необходимой медицинской помощи находятся в ведении соответствующего провинциального правительства. Стационарное медицинское обслуживание осуществляется в Швеции многочисленными региональными и районными больницами, располагающими минимум четырьмя отделениями (терапии, хирургии, радиологии и анестезии). Следует отметить, что число отделений в том или ином лечебном заведении существенно различается в зависимости от региона, Так, в отдельных региональных больницах их количество составляет 15-20, что характерно, прежде всего, для таких регионов, как Стокгольм, Гетеборг, Умеа и др. с большим числом (1-1,5 млн) проживающих в них жителей. Интересным моментом шведской системы стационарной медицинской помощи является то, что все региональные больницы сотрудничают с медицинским факультетом одного из университетов, выполняя задачи научного и учебного характера. Согласно статистическим данным ОЭСР, начиная с начала 1970-х гг. в Швеции наблюдается тенденция постепенного сокращения мест в учреждениях стационарной медицинской помощи: с 1975 по 1991 г. их число уменьшилось с 126825 до 102152, а в период с 1991 по 1992 г., после передачи сектора медицинского обслуживания и ухода за престарелыми в компетенцию провинциальных и региональных больниц, сократилось до 66045. Это было связано с изменением приоритетов в шведской политике здравоохранения, которые были обусловлены не столько снижением издержек системы здравоохранения, сколько политикой расширения сектора амбулаторной медицинской помощи через врачей общей практики. Изменение приоритетов в политике здравоохранения страны, связанное с развитием сектора амбулаторного обслуживания и улучшением помощи престарелым за счет сокращения финансирования больничных мест, можно отчетливо проследить на примере изменения расходов сектора стационарного и амбулаторного обслуживания. Так, расходы на стационарное лечение в общих расходах на здравоохранение в Швеции с 1985 по 1991 г. уменьшились с 43,2 до 40%, расходы на амбулаторную помощь выросли с 11,2 до 11,9%, на содержание учреждений по уходу за престарелыми также увеличились — с 15,1 (1985) до 17,5%(1991). Однако, несмотря на уменьшение числа больничных мест, количество обратившихся за стационарной медицинской помощью пациентов возросло на 13,6%, что было достигнуто в первую очередь за счет сокращения длительности пребывания в больнице — это является доказательством возросшей эффективности работы стационарных учреждений. Финансирование расходов учреждений стационарной медицинской помощи в Швеции осуществляется из средств региональных бюджетов и взносов на социальное страхование, также соплатежей населения за медицинские услуги. Объем последних составлял в середине 90-х годов около 3% общих расходов на здравоохранение. С начала 80-х годов в Швеции испытывались различные модели финансирования лечебных учреждений с целью достижения большей эффективности и экономии средств. С этой целью в некоторых регионах страны в местных бюджетах выделялись отдельные статьи на финансирование больниц. Кроме того, больницам была предоставлена возможность оставлять часть неиспользованных в течение года средств и направлять их на финансирование собственных проектов, таких как образование и повышение квалификации персонала. Успешным примером организации финансирования лечебных учреждений является "стокгольмская модель", существующая в одноименном округе с 1992 г. В ее рамках для оказания услуг неотложной медицинской помощи был образован внутренний, региональный рынок медицинских услуг с твердо установленными ценами. Между соответствующим региональным учреждением по управлению здравоохранением и больницами заключался годовой договор, в котором определялись объем, цены и качество медицинских услуг. Кроме того, согласно этой модели региональные власти могли в случае необходимости приобретать медицинские услуги вне пределов своего региона, а больницы — оказывать их вне пределов округа Стокгольм. Наконец, модель предусматривала свободный выбор пациентом лечебного учреждения, что, несомненно, повышало эффективность действующей системы бюджетного здравоохранения. Острой проблемой шведской системы здравоохранения является существование в ней очередей (списков ожидания) на получение определенных медицинских услуг и хирургические операции. Для решения этой характерной практически для всех систем бюджетного здравоохранения проблемы еще в начале 90-х годов между шведским правительством и местными органами власти было заключено соглашение, согласно которому максимальный срок ожидания лечения (операции) не мог превышать трех месяцев. Данное соглашение распространялось на такие операции, как коронарное шунтирование, замена тазобедренного и коленного суставов, удаление катаракты и др. В случае, если операция не была произведена в течение трех месяцев по месту жительства, пациент имел право выбора лечения в любой государственной или частной клинике. Для финансового обеспечения этого соглашения, а также повышения эффективности действующей системы здравоохранения в середине 90-х годов шведским правительством было ассигновано 500 млн крон, что привело к снижению времени ожидания операций и общему улучшению ситуации в сфере здравоохранения. Важная проблема здравоохранения Швеции последних десятилетий была связана со значительным сокращением мест в учреждениях стационарной медицинской помощи и одновременным увеличением числа пациентов пенсионного возраста, что привело к недостаточному медицинскому обеспечению пенсионеров. Характерная для большинства стран Европейского союза, особенно отчетливо тенденция старения населения проявляется в Швеции. Если в 1991 г. число лиц старше 75 лет в структуре населения было 8,1%, то в 2025 г. ожидаемый прирост в этой возрастной группе достигнет 10%. В 90-е годы прошлого века спрос на медицинские услуги лиц возрастной группы 75 лет и старше составлял в Швеции 35 больничных дней, тогда как для лиц в возрасте от 15 до 44 лет — один день. Прирост количества лиц пожилого возраста, как уже было замечено, происходил на фоне сокращения количества мест в медицинских учреждениях: в период с 1973 по 1995 г. число 75-летних и старше увеличилось на 58%, тогда как количество мест уменьшилось на 47%. Медицинское страхование Система социального страхования в Швеции представляет собой один из вариантов универсальных систем социальной защиты, которая охватывает всех длительно проживающих в стране лиц (в том числе иностранцев). По данным государственного института социального страхования Швеции, количество охваченных социальным страхованием лиц в стране в середине 90-х годов составляло 6982 млн человек . Система медицинского страхования Швеции осуществляет финансирование транспортных издержек. Наряду с этим система медицинского страхования предусматривает выплату пособия по болезни, пособия по реабилитации и доплаты на приобретение вспомогательных средств. Система медицинского страхования в Швеции включает в себя следующие компоненты: страхование по болезни, стоматологическое страхование и пособие родителям по болезни. Характерной особенностью шведской системы здравоохранения является то, что в отличие от других систем медицинского обеспечения, имеющих централизованный характер и организованных как большие национальные системы (например, как английская система медицинского обеспечения), система медицинского обеспечения в Швеции носит децентрализованный характер и возложена на 23 окружных совета — ландстинга (landsting), а также на органы более мелких территориальных образований — муниципалитеты (kommuner) в количестве 289 единиц. Все эти органы отвечают за то, чтобы каждый житель соответствующей области имел свободный доступ к медицинскому обслуживанию. Каждый окружной совет является независимым региональным органом, члены которого избираются на местных выборах, и который имеет право взимания подоходного налога с жителей в пределах границ области. Окружные советы, руководимые членами законодательных собраний, избираемых на общенародных выборах, облагают жителей области подоходным налогом. Более 80% от этого налога выделяется на финансирование здравоохранения. Муниципалитеты являются владельцами и координаторами деятельности клиник и медицинских центров, выступая в роли работодателей для большинства медицинских работников. Врачи, имеющие частную практику, также в основном оплачиваются областными советами. Таким образом, основными субъектами проведения социальной политики государства с довольно широкими полномочиями в области медицинского обеспечения являются местные органы власти. Функция государства в этой области — осуществление контроля за рациональным и целесообразным использованием ресурсов и проверка соответствия действующей системы общественно-политическим целям в области здравоохранения, которые устанавливаются на государственном уровне. Реализацией этих задач занимается министерство здравоохранения и социальных дел, в круг обязанностей которого также входит разработка программ в области здравоохранения и медицинского страхования. Все окружные советы, как правило, взимают плату с лиц, прибегающих к медицинской помощи, в качестве частичной финансовой компенсации за свои услуги. Эта плата, разная в разных областях, не покрывается медицинской страховкой: ее берет на себя сам пациент, что (в страховых терминах) является видом излишка. Она колеблется для застрахованных лиц между 11 и 16 евро за один визит к врачу. Однако установлен предел, ограничивающий сумму, взимаемую за визиты с одного пациента. Он равен около 100 евро за период в 12 месяцев. Посещение частных врачей оплачивается иначе: как правило, пациент выплачивает лишь часть гонорара врачу за каждое посещение (от 17 до 28 евро), остальная часть выплачивается из национальной системы медицинского страхования. Гонорары, выплачиваемые пациентами врачам, включают в себя не только посещение врача (независимо от того, является ли врач государственным или частным), но и выписку рецепта и больничного листа для получения пособия по болезни, исследования, на которые направляется пациент, лечение с использованием медицинской техники, а также направление к специалисту, но без оплаты первого посещения. Иная схема предоставления медицинских услуг действует в отношении стационарного лечения. В этом случае расходы на лечение в больнице оплачиваются местной кассой социального страхования и могут варьироваться от 50 до 2000 крон (примерно от 5 до 220 евро) в день. Максимальный оплачиваемый срок лечения в больнице ограничивается двумя годами. Помимо медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам, в рамках системы медицинского страхования предусматривается также ряд компенсаций, к числу которых, в частности, относится компенсация дорожных расходов для поездки в медицинское учреждение (дешевый тариф), компенсация расходов на покупку лекарств (свыше определенной суммы), а для хронических больных и болезней, угрожающих жизни, такая компенсация предоставляется для полного покрытия всех издержек. Плата, установленная на случай госпитализации, не должна превышать 9 евро в день. Пенсионеры платят за больничное содержание столько же, сколько и все остальные с той разницей, что соответствующая сумма удерживается из их пенсий. В том случае, если лицо, обратившееся к врачу, не является жителем области, окружной совет взимает с него полную стоимость услуг. Однако часто эти траты берет на себя другой окружной совет или страховой фонд соответствующего иностранного государства. Финансирование шведской системы медицинского обеспечения, таким образом, производится большей частью из подоходных налогов, взимаемых на уровне округов (72%), государственных трансфертов (13%), в незначительном объеме — взносов охваченных медицинским страхованием лиц (3,4%), а также из общего фонда медицинского страхования в размере 1,7%. Медицинское страхование включает также стоматологическое обслуживание и профилактику. Компенсация услуг зубного врача является частью всеобщей национальной системы медицинского страхования и распространяется на всех жителей Швеции в возрасте 20 лет и старше. Молодые люди, еще не достигшие 20 лет, и дети обладают правом на бесплатное лечение. Согласно установленным правилам в рамках системы медицинского страхования лица, обращающиеся к зубному врачу, берут на себя оплату лечения в размере первых 100 евро; 50% того, что превышает эту сумму в пределах от 101 до 191 евро, обычно покрывается медицинской страховкой. Если расходы в ходе лечения конкретного больного выходят за пределы 191 евро, но не превышают 271, то страховкой покрывается 70%. Наконец, 90-процентное покрытие расходов производится в случае превышения суммы 484 евро. Деньги за работу в этом случае выплачиваются из фондов национального страхования непосредственно лечащему зубному врачу, либо, если зубной врач находится на службе у окружного совета, — соответствующему окружному совету. В общем, следует заметить, что стоматологическая помощь обходится пациенту достаточно дорого. В большинстве случаев он оплачивает из своего кармана около 60% расходов, если они не превышают определенной суммы, и 25% сверх этой суммы, если расходы на курс лечения оказываются выше. Остальная часть выплачивается местной кассой социального страхования. С 1985 г. в схему компенсации в системе медицинского страхования были внесены изменения, суть которых состоит в том, что теперь государство производит компенсации расходов округов исходя не из количества посещения врачей, а в пропорции к числу жителей округа. Эта компенсация стала покрывать расходы не только на медицинскую помощь, как это было раньше, но и на различного рода профилактические программы. Участие в системе медицинского страхования дает также право на получение пособия по болезни — компенсации, выплачиваемой за потерю дохода вследствие болезни или травмы. Дня получения полного пособия (размер которого определяется суммой дохода) необходимо извещение местной кассы социального страхования. Как правило, полное пособие составляет 90% от заработной платы и так же, как и другие формы доходов (в том числе и социального характера), облагается налогом. Интересным моментом можно считать то, что в отличие от системы пенсионного страхования, универсальность которой дает право на получение пенсии всеми жителями страны независимо от уровня их доходов, для выплаты пособия по болезни законом предусмотрен предел в доходах, превышение которого свыше 7,5 базовой суммы не дает права на получение пособия (разумеется, данное положение шведского социального законодательства можно рассматривать как нарушение принципа универсальности социального страхования, характерного для шведской системы). Помимо общих пособий по болезни система медицинского страхования предусматривает также пособие родителям по нетрудоспособности в связи с болезнью детей, которое выплачивается в случае, если при болезни ребенка до 12 лет в семье с несколькими детьми мать находится в ожидании еще одного ребенка, а отец остается дома. В этом случае пособие по болезни выплачивается отцу, осуществляющему уход за ребенком. Срок выплаты пособия ограничен не нормами социального законодательства, а длительностью болезни ребенка. Каждый из родителей имеет право на пособие по болезни ребенка в возрасте до 12 лет сроком до 60 дней в году, а от 12 до 16 лет — по заключению врача. Предусматривается вариант неполной занятости на рабочем месте (с 8 до 6 часов в день) с соответствующим снижением заработной платы. В среднем этой услугой в рамках системы медстрахования пользуются как отцы, так и матери от 6 до 7 дней в году. В заключение следует отметить, что наряду с системой государственного медицинского страхования в Швеции существует небольшой сектор добровольного (частного) медицинского страхования, доля которого в общей структуре расходов здравоохранения не превышает 2,5%. Столь малая доля частного медицинсюго страхования (по сравнению с другими странами ЕС) объясняется, прежде всего, трудностями снижения издержек для частных страховых компаний, которые вызваны высоким уровнем налогообложения в э той области.